فرهنگ انصاف و نظام گزارش دهی ایمنی کار

از آغاز صنعتی شدن تا عصر حاضر، نظریه‌ها و مدل‌های مختلفی جهت مطالعه علل وقوع حوادث و رفتارهای ناایمن کارگران مطرح گردیده است. از اوایل قرن هجدهم، برناندو رامازینی پدر ایمنی و سلامت شغلی در کتاب «بیماری‌های کارگران» برای نخستین بار به بررسی تأثیر شرایط کار بر سلامت کارگران پرداخت. از زمان تصویب قانون کارخانه‌های بزرگ در سال (1844) مداخلات فنی و مهندسی در محیط‌های کار به‌منظور بهبود وضعیت نور، تهویه هوا و نصب محافظ در تجهیزات خطرناک افزایش یافت. لذا، از اوایل قرن بیستم تا به امروز فلسفه[1](E3)یا (مهندسی، آموزش و اجرای مقررات) به‌ عنوان روشی جهت انجام مداخلات ایمنی در محیط‌ کار، بطور گسترده ای مورداستفاده قرار گرفت. با این حال، در دهه‌های اخیر وقوع فجایع بزرگی نظیر چرنوبیل(1970) باعث گردید تا مفهوم فرهنگ ایمنی به موضوعی مهم در پژوهش‌های ایمنی تبدیل‌شود. تحلیل خطاهای چرنوبیل، توجه همگان را به عناصر انسانی و سازمانی موثر در عملکرد نظام‌های فنی پیچیده معطوف نمود. تحلیل‌های ارائه‌شده درباره حوادثی نظیر بوپال، چلنجر... نشان‌ می‌دهد که آنچه باعث وقوع چنین حوادثی گردیده است، نه اشتباهات فردی، بلکه فرهنگ‌سازمانی و متعاقبا فرهنگ ایمنی محیط کار است.

به لحاظ مفهومی، فرهنگ ایمنی به مجموعه‌ای از نگرش‌ها، ارزش‌ها و مفروضات اشاره دارد که در بین اعضاء یک سازمان مشترک است. پیدگوئن (1991) فرهنگ ایمنی را نظامی ایدئولوژیک از معانی مربوط به هنجارها، باورها، نقش‌ها و رویه‌های موجود در مدیریت ریسک می‌داند. فرهنگ ایمنی نتیجه نگرش‌ها، ادراکات فردی و گروهی و الگوهای رفتاری است که تجربه، کارایی و تعهد و پایبندی مدیریت ایمنی یک سازمان را تعیین می‌کند. هال ‌و ‌هاودن (1998) با ارائه دوره بندی تاریخی از پژوهش‌های انجام‌شده در زمینه ارتقای ایمنی، گسترش مباحث فرهنگ ایمنی را با فلسفه مدیریت ایمنی مرتبط‌ می‌دانند. آن‌ها، پیدایش مفهوم فرهنگ ایمنی را با سومین مرحله از تاریخ تحولات ایمنی که از دهه (1980) آغاز گردید، هم‌زمان‌ می‌دانند. دوره‌ای که در آن بر نقش نظام‌های مدیریت و شرایط سازمانی و همچنین شناسایی عوامل و زمینه‌های درون‌سازمانی موثر در وقوع حادثه تاکید می گردید؛ بنابراین، برخلاف مدل‌های فردی و تک علیتی حادثه که در آن سازمان‌ها به دلیل تأکید بر مقصریابی، قادر به شناسایی خطاهای پنهان و اصلاحات سازمانی نمی‌باشند، در رویکرد‌های سازمانی امکان یادگیری از حوادث و اصلاحات سازمانی وجود دارد. بااین‌حال، یادگیری از حوادث، مستلزم انسان‌شناسی متفاوتی درباره خطای انسانی است که در قالب آن یادگیری از خطاها، تنها شیوه پیشگیری از حوادث است. امری که تحقق آن منوط به پیدایش نوع خاصی از فرهنگ ‌سازمانی است که دکر[2] آن‌ را فرهنگ انصاف[3]‌ می‌نامد. فرهنگ انصاف، محیطی غیر تنبیهی است که در آن افراد‌ می‌توانند، خطاها را بدون ترس و نگرانی از سرزنش و مواخذه سرپرستان و مدیران گزارش کنند. فرهنگ انصاف مستلزم برقراری تعادل بین یادگیری از رویدادها همراه با مسئولیت‌پذیری و پاسخ‌گویی نسبت به نتایج و پیامدهای احتمالی این رویدادها‌ است.بنابراین، فرهنگ انصاف، حدفاصل بین فرهنگ تنبیهی و مقصریابی و فرهنگ غیر تنبیهی است. به‌عبارت‌دیگر، فرهنگ انصاف نوعی تعادل بین نیاز به یادگیری از اشتباهات و نیاز به رفتار و اقدامات انضباطی مناسب است. ازاین‌رو، نظام گزارش دهی در سازمان باید بر پایه فرهنگ انصاف باشد. نظام گزارش دهی، نقش بسزایی در ارائه اطلاعات، حوادث، شبه حادثه‌ها و خطاها دارد. این امر مستلزم وجود بستر و زمینه‌ای است که در آن متخصصان ایمنی و بهداشت، نسبت به برخورد منصفانه مدیریت پس از ارائه گزارش های ایمنی اطمینان یابند. بااین‌حال، شواهد موجود نشانگر کم گزارش دهی خطرات و حوادث ناشی از کار در سازمان‌ها است. ازاین‌رو، بسیاری از محققان، وجود فرهنگ تنبیهی و مقصریابی دریک سازمان را مانع عمده‌ای در گزارش دهی خطاها، بیان شبه حادثه‌ها و یادگیری از حوادث می دانند. در چنین جوی، فرایندها و هنجارهای ارتباطی به مسیری منتهی ‌می‌شوند که نتیجه آن محدود شدن جریان آزاد ارتباطات و شکل‌گیری ارتباطات تدافعی[4] است. تحت چنین شرایطی نیروی کار به دلیل ترس از تنبیه‌های احتمالی، صرفاً به دنبال رفع تقصیر بوده و در توضیح علل حوادث با توسل به بینش‌های تقدیرگرایانه بر عوامل بیرونی غیر‌قابل‌کنترل تأکید‌ می‌کنند. بنابراین، درک و فهم افراد از خطرات محیط کار و تفسیر آنان از حوادث به دلیل جو و فرهنگ ایمنی حاکم بر سازمان‌ها صورت ‌می‌گیرد. از این رو، وجود فرهنگ انصاف بعنوان بخشی جدایی‌ناپذیر از فرهنگ کلان‌تر ایمنی در یک سازمان، شرط لازم و ضروری در ایجاد نظام گزارش دهی موثر است، امری که تحقق آن منوط به تغییر در تعاریف موجود از مفهوم ایمنی است. در ادبیات رایج، ایمنی غالبا به‌عنوان رهایی از خطر تعریف گردیده است. برطبق این تعریف، جایی ایمن است که در آن رفتار ناایمن و شرایط ناایمن وجود نداشته باشد. چنین تعریفی از ایمنی مبتنی بر مفهومی سلبی است تا مؤلفه‌های ایجابی و مثبت. بر مبنای تعاریف سلبی، علوم ایمنی پیوسته بر اجتناب و پیشگیری از خطرات و امکان حذف خطای انسانی و ریسک تأکید‌ می‌کنند. با‌این‌حال، چنین تعریفی از ایمنی اساساً پرابلماتیک (مسئله مند) است؛ زیرا موجود انسانی هرگز نمی‌تواند، به مفهوم واقعی ایمن و رها از مخاطرات باشد. درحالیکه طبق تعاریف ایجابی، ایمنی نوعی عمل هدفمند و به قابلیت و توانایی افراد در کاهش یا حذف ریسک‌ها و مخاطرات احتمالی اشاره دارد. بنابراین، تعریف سلبی از ایمنی به‌عنوان فقدان عوامل خطر، همانند تعریف منفی از سلامت به‌مثابه فقدان بیماری، واجد محدودیت‌های اساسی است. در تعاریف مثبت، سلامت مفهومی چند‌بعدی است که نه‌تنها محدود به وضعیت پزشکی فرد نمی‌گردد، بلکه به روایتی که فرد درباره خود و رابطه‌اش با جهان و دیگران دارد نیز اطلاق می‌شود. بر این اساس، مفهوم مثبت از ایمنی نیز روایتی است که یک فرد، گروه یا سازمان از رابطه خود با محیط کاری‌اش دارد.در این مفهوم ایمنی نوعی باور و تعهد جمعی است. تعهد جمعی مشترک به ایمنی یک سازه اجتماعی نهادینه‌شده و فرایندی تعاملی و بینا ذهنی است. شکل‌گیری چنین مفهومی از ایمنی در یک سازمان مستلزم تقویت تعاملات اجتماعی اعضاء و توافق های جمعی بوده ، امری که در نهایت منجر به توانمندسازی نیروی انسانی در جهت کنترل و نظارت بر تعیین کننده های سلامت می گردد.

جراردی و نیکولینی (2000) در مطالعات خود در زمینه فرهنگ ایمنی، به این نتیجه دست یافتند که ایمنی موضوعی نیست که افراد یک سازمان صرفاً از طریق آموزش قادر به فراگیری آن باشند. آنها ایمنی مهارت و قابلیتی جمعی‌ می‌دانندکه از طریق عمل هدفمند و انجام کار در بستر اجتماعی شکل‌ می‌گیرد. از‌ این‌رو، ایمنی قابلیتی جمعی و فرایندی در حال ظهور در نظام‌های فرهنگی اجتماعی و سازمانی است که در عمل ساخته‌ می‌شود. بنابراین، چرخه دانش ایمنی یک سازمان در شبکه به‌هم‌پیوسته‌ای از روابط فردی و جمعی ساخت‌می‌یابد. ازاین‌رو، یادگیری فردی و یادگیری جمعی در یک سازمان، امری تفکیک‌ناپذیر می باشد. لذا، تغییر و اصلاح دانش غیررسمی و ضمنی نیروی کار که بالقوه می تواند مولد حادثه باشد، تنها با اتخاذ رویکردهای مشارکتی در زمینه آموزش ممکن‌ می‌گردد. به‌عبارت ‌دیگر، بدون وجود مشارکت، یادگیری تحقق نمی‌یابد؛ زیرا یادگیری مستلزم همکاری و مشارکت وسیع افراد است. به همین دلیل، دانش ایمنی نه در سر افراد، بلکه تلویحاً در تجربه مشترک و گروهی آنان و در درون‌شبکه‌ای از کردارها و اعمال کنشگران، تجسم می‌یابد. از این رو، تقویت فرهنگ انصاف بعنوان یکی از اجزاء سازنده فرهنگ ایمنی امری ضروری در ارتقای ایمنی و بهداشت کار در هر سازمانی می باشد.

در پایان با تبریک هفت مهرماه روز ملی آتش نشانی و ایمنی که فرصتی برای نثار کردن سپاس از این اسطوره های شهامت و از خودگذشتگی می باشد، امید است بتوان با بهره­ گیری از علوم و فناوری­های پیشرفته در سطح ملی و بین­ المللی در راستای ارتقاء سطح دانش و آگاهی­ های جوامع صنعتی و کلیه تصمیم­ سازان و تصمیم­ گیران، ارتقاء روحیه پژوهشی و فرهنگ ­سازی بویژه فرهنگ انصاف و جلب توجه بیش از پیش آحاد جامعه و دستگاه­ های وظیفه مدار به مقوله ایمنی و  بهداشت کار را فراهم ساخت.

         دکتر عباس گرگی

رئیس مرکز تحقیقات و تعلیمات حفاظت فنی و بهداشت کار